医保基金监管“最后一公里”打通！高套病种编码、未应用追溯码 都将受罚
4月1日起，一项关系到全国定点医疗机构和定点零售药店的重要文件正式落地——《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《细则》）开始施行。
《细则》是对2021年国务院发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）的进一步细化，旨在畅通《条例》落地的“最后一公里”，将框架性、原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准。
《细则》首次明确了DRG/DIP付费模式下（DRG/DIP通俗地讲，就是一套分组方案、一种组合逻辑，是将过去杂乱无章、千变万化的每一个病例，归入到有序、有限的若干组中，然后用病组/病种的概念去管理、去付费）违法行为的认定标准，并对药品耗材追溯码应用和信用管理等内容作出细化规定。定点医药机构的哪些行为会被惩罚？惩罚力度又有多大？今天是解读的第二期，记者继续为你梳理。
DRG/DIP支付方式改革下
对违法行为的认定
《细则》第二十三条：在按病种付费下，定点医药机构存在违法行为属于条例第三十八条第一项至第六项所列情形的，依照条例规定追究违法责任；采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的，可以认定属于条例第三十八条第七项规定的情形。
DRG/DIP支付方式改革下
基金损失如何计算？
《细则》第三十五条第二款：
医疗保障行政部门和经办机构综合案件事实和证据，对按病种付费下因病例入组错误，从而造成医疗保障基金损失的，可以采取下列方式计算：
（一）应当编入与实际编入两个病种之间的医疗保障基金支付标准的差额；
（二）应当编入病种与按项目付费计算的差额；
（三）其他方式。
信息化建设：
药品耗材追溯码须按规定使用
《细则》第九条：定点医药机构应当加强信息化建设，按照医疗保障信息化建设要求，积极应用医保码（医保电子凭证）、视频监控、医疗保障信息业务编码、药品耗材追溯码，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。
《细则》第二十四条：违反本实施细则第九条的规定，定点医药机构未按照规定使用药品耗材追溯码的，可以依照条例第三十九条第三项的规定处罚。
信用管理：
机构有监管档案，人员实行“驾照式”记分
《细则》第二十一条：医疗保障行政部门依据相关法律法规，可以对定点医药机构采取加强法治教育、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施。
《细则》第二十二条：医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构相关人员医疗保障支付资格管理，根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员设置相应管理措施。
【要点梳理】
《条例》第三十八条第七项是兜底条款，即“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。《细则》首次将DRG/DIP付费下的两种典型行为明确纳入该条款：高套病种（病组）编码：将病情较轻的病例归入病情较重的病组；低编病种（病组）编码：将病情较重的病例归入病情较轻的病组，以获取更高的医保支付标准。
上述行为均被认定为造成医保基金损失的违法行为，将依法追回基金并予以处罚。值得提醒的是，支付方式改革并不意味着监管放松，医保部门的大数据智能审核系统已实现全程精准识别。各定点医药机构请务必规范编码、诚信执业，共同守护医保基金安全。
此前，DRG/DIP违规案件中“基金损失难以量化”是执法难点。
《细则》针对按病种付费下的基金损失计算，提供了三种明确方式：一是差额计算法：计算应当编入病种与实际编入病种之间的支付标准差额。该方法适用于最常见的高套或低编情形。二是比对计算法：计算应当编入病种的支付标准与按项目付费结算金额之间的差额。该方法适用于高倍率病例、特例单议等复杂情形。三是兜底条款：为实践中可能出现的其他复杂情形保留灵活处理的空间，但需要确保计算方法科学和可复核。
上述计算方式充分尊重DRG/DIP付费的运行逻辑，有效解决了执法中“损失难量化”的难题，为监管部门查处此类案件提供了明确的法律依据。但无论哪种方式，核心是证明“因违法行为导致基金多支出的部分”，支付方式改革未改变“损失即多支出”的本质。
《条例》第三十九条第三项规定：定点医药机构未按规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下罚款。
《细则》将传送数据这一原则性义务，细化为可量化、可检查的具体操作要求，包括：医保码（医保电子凭证）、视频监控、医疗保障信息业务编码，以及药品耗材追溯码。
特别提示：未按规定使用药品耗材追溯码的，将直接适用上述罚则。医保部门将首先责令改正并约谈负责人；拒不改正的，处以1万元至5万元罚款。各定点医药机构须加强信息化建设，规范应用药品耗材追溯码，按时准确上传医疗保障基金使用有关数据。科技守底线，数据保安全，合规使用不留死角。
近年来，国家医保局针对不同主体分类建立了医保信用管理机制。
对医务人员、药店经营管理人员：实行“医保支付资格 驾照式记分”管理。制度落地后，已暂停了一批违规人员的医保支付资格，同时对一批违法违规人员予以记分。对欺诈骗保等性质恶劣的行为予以严惩，对一般违法违规行为及时提醒警示，做到严惩极少数、教育大多数。
对定点医药机构：通过加强法治教育、列入重点监管对象、增加检查频次等方式进行信用管理。违规记录越多，监管力度越大。各定点机构须严守协议约定和法律法规，坚决杜绝各类违规骗保行为，共同守护医保基金安全。
