“一调一增一提一优”！第五期“日照暖心保”重磅升级

齐鲁晚报·齐鲁壹点 郑玥 丁世海

10月16日，日照市新闻办召开日照市普惠型商业补充医疗保险“日照暖心保”（第五期）新闻发布会，就“日照暖心保”有关情况进行现场介绍和回答记者提问。

“日照暖心保”运行情况

“日照暖心保”保费低、参保不设门槛、不限职业、带病可保可赔及高额保障，已连续推出四期。截至9月底，前四期总参保159.20万人次，累计受益1.54万人次，报销1.60亿元，平均赔付率达96.90%。“日照暖心保”在发挥多重保障梯次减负、增强抵御重特大疾病风险、防范因病致贫返贫等方面的作用得到初步体现。

“日照暖心保”不断优化经办服务，简化报销流程，在全省率先实现“一站式”报销结算和免申直赔。参保人员在市内医疗机构就医“一站式”直赔，市外就医免申直赔，切实减轻参保人员垫资压力和跑腿办理报销的负担。今年8月底，根据全省统一安排，进一步优化“日照暖心保”异地结算理赔系统，异地就医实现“一站式”快赔，确保省内异地就医3天、省外7天赔付到位，不断提升参保群众的获得感、满意度。

参保缴费方式

“日照暖心保”（第五期）保费标准为：0岁—20周岁79元/人/年，21周岁—60周岁109元/人/年，61周岁及以上139元/人/年。同步可选互联网门诊责任，保费标准为30元/人/年。集中参保期为2025年10月20日至12月31日。待遇保障期为2026年1月1日至12月31日。产品正式发布后，市民朋友可通过“日照暖心保”官方公众号，在线完成信息填报与保费缴纳；也可到承保机构指定的线下服务网点，在工作人员协助下办理参保手续。职工使用医保个人账户资金为其直系亲属购买的，可通过承保机构及“日照暖心保”公众号发布的网上缴费平台申请办理委托代扣代缴手续。

“日照暖心保”（第五期）产品亮点

“日照暖心保”（第五期）仍然由市医保局指导，国家金融监督管理总局日照监管分局监督，继续采用共保承办模式，由中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司作为主承保，联合其他5家保险公司组建共保体，一同负责推广、承保和报销等工作。第五期继续秉承“惠民、便民、利民”的普惠理念，坚持保本微利，按照“以收定支”的原则，在结合前四期保费收支以及借鉴周边地市做法的基础上，第五期保障方案主要亮点是“一调一增一提一优”。具体如下：

“一调”即保障范围调整。删除第四期责任一中规定的“日照市内就医联网结算超限价部分按照3倍限价纳入”限制条件；异地就医个人负担费用扣除异地个人首先自付部分后，纳入比例由60%提高到85%，纳入保障金额进一步提高。

在可附加选择的互联网门诊责任中，参保人年龄范围由“6-65周岁”扩大为“6周岁及以上”，互联网指定病症由原定的212种调整为849种，药品由原定的1802种调整为2020种；每人每年最高报销额度由6000元调整为12000元；赔付比例由75%调整为80%；单次最高赔付500元；每人每月最多报销2次。

“一增”即特定高额药品和罕见病药品（特殊食品）目录扩增。新增10种特定高额药品和6种罕见病药品，目录范围扩充至45种，并根据国家药品目录调整适时动态调整。新增药品适应症涵盖胰腺癌、白血病、肺癌、子宫内膜癌以及短肠综合征等15种恶性肿瘤和罕见病，病种保障范围进一步扩大。

“一提”即报销比例提高。对于连续参保第四、五期“日照暖心保”，且未发生过报销的参保人员，第五期分段报销比例提高2个点；对于连续参保第三、四、五期“日照暖心保”，且从未发生过报销的，第五期分段报销比例提高5个点；对于连续五期参保，且从未发生过报销的，第五期分段报销比例提高8个点。鼓励群众连续参保。

“一优”即保费优待。对于家庭团单给予相应的优惠政策，父母均已参保“日照暖心保”（第五期）的，其未成年子女参保按照10元/人/年标准缴费。享受该优惠政策的未成年子女人数每团单不超过3名。同时，继续执行新生儿和退役军人参保的优待保障措施。待遇保障期内出生、按时参加日照市城乡居民基本医疗保险的新生儿，且其父母均已参保“日照暖心保”（第五期），自出生之日起免缴费自动享受相应保险待遇。待遇保障期内，按时参加日照市基本医疗保险并购买“日照暖心保”（第五期）的当年退役军人，自购买之日起即可享受相应待遇。

“小城聚大爱，暖心保万家”。“日照暖心保”作为日照市多层次医疗保障体系的重要组成，承载着守护市民健康、减轻就医负担的民生温度，致力于让每一位日照市民都能得到一份安心实惠的保障。